대학병원 같은 상급종합병원에서 건강보험을 적용받아 외래 진료를 받으려면 원칙적으로 동네 의원이나 병원에서 발급한 진료의뢰서(요양급여의뢰서)가 필요합니다. 응급이나 분만 등 정해진 예외에 해당하면 의뢰서 없이도 상급종합병원에서 진료를 받을 수 있습니다. 증상과 진료 기록을 정리해 1차 의료기관을 먼저 방문하고, 필요한 경우 의뢰서를 받아 예약하면 접수 단계의 혼선을 줄일 수 있습니다.
진료의뢰서는 왜 필요합니까?
진료의뢰서는 환자를 진료한 의사가 더 높은 단계의 의료기관에서 진료가 필요하다고 판단할 때 작성하는 문서입니다. 국내 건강보험 제도는 요양급여를 1단계와 2단계로 나누어 운영합니다. 국민건강보험공단의 요양급여 절차 안내에 따르면 1단계 요양급여를 받은 후 2단계(상급종합병원) 요양급여를 받아야 하며, 의뢰하는 기관은 요양급여의뢰서를 발급합니다.
의뢰서에는 의뢰 사유와 진단명 등이 적힐 수 있으며, 검사 결과지는 필요하면 따로 발급받아 함께 제출합니다.
어떤 병원에 갈 때 의뢰서가 필요하고 어떤 경우는 예외입니까?
의뢰서가 요구되는 곳은 상급종합병원입니다. 반면 일반 종합병원, 병원, 의원은 1단계 요양급여 기관에 해당하므로 의뢰서 없이도 건강보험이 적용됩니다. 이름에 대학이 들어간다고 해서 모두 상급종합병원인 것은 아니므로, 방문할 병원의 종별을 먼저 알아 두어야 합니다.
다만 요양급여 기준에는 의뢰서 없이 상급종합병원에서 바로 진료를 받을 수 있는 예외가 정해져 있습니다. 예외는 다음 일곱 가지입니다.
- 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
- 분만을 하는 경우
- 치과에서 요양급여를 받는 경우
- 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 해당 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
- 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
예외 항목의 세부 범위는 개정될 수 있으므로, 본인이 해당하는지 불분명하면 예약 전에 병원에 문의합니다.
| 상황 | 의뢰서 필요 여부 | 확인할 사항 |
|---|---|---|
| 의원·일반 병원·종합병원 외래 진료 | 필요하지 않음 | 해당 기관이 상급종합병원이 아닌지 종별 확인 |
| 상급종합병원 일반 외래 초진 | 필요함 | 의뢰서 발급 기관, 진료과, 상병명 기재 여부 |
| 상급종합병원 응급실 내원(응급환자에 해당) | 예외(응급의료) | 응급환자에 해당하지 않으면 예외가 적용되지 않을 수 있음. 권역응급의료센터에서 경증·비응급, 지역응급의료센터에서 비응급으로 판정되면 본인부담이 오를 수 있음 |
| 상급종합병원에서 분만 | 예외 | 산전 진료 단계의 의뢰서 요구 여부는 병원별 확인 |
| 상급종합병원 가정의학과·치과 진료 | 예외 | 이후 다른 진료과로 옮길 때 의뢰 절차 필요 여부 |
상급종합병원을 지역별로 고르게 지정하자는 의료법 일부개정법률안이 발의되어 있으나, 이는 의뢰서 절차와는 별개이며 현행 의뢰서 절차는 위 요양급여 기준을 따릅니다.
의뢰서는 어디서, 어떤 순서로 받아야 합니까?
의뢰서는 의원, 병원, 종합병원 등 1단계 요양급여 기관의 의사가 진료 후 발급합니다. 진료 없이 서류만 받는 것은 원칙에 맞지 않으므로, 증상을 설명하고 진찰을 받은 뒤 의사가 상급 진료가 필요하다고 판단해야 발급됩니다. 실무적으로는 다음 순서를 따르면 혼선이 적습니다.
- 증상이 시작된 시점, 복용 중인 약, 과거 검사 결과를 메모로 정리합니다.
- 가까운 의원이나 병원에서 진료를 받고, 상급종합병원 진료가 필요한지 의사의 의견을 듣습니다.
- 의뢰서에 진료받을 진료과와 상병명이 정확히 기재되었는지 확인합니다.
- 필요하면 영상 검사 판독지, 혈액 검사 결과지, 영상 저장 매체를 함께 발급받습니다.
- 상급종합병원 예약 시 의뢰서 보유 사실을 알리고, 제출 방식(원본·전자 의뢰)을 함께 확인합니다.
예를 들어 동네 의원에서 갑상선 결절 소견을 들었다면, 그 의원에서 내분비내과 진료가 필요하다는 의뢰서를 받아 상급종합병원 내분비내과를 예약하고, 첫 진료일에 의뢰서와 검사 결과지를 함께 제출하는 흐름이 됩니다.
경증으로 응급실을 이용하면 비용이 어떻게 달라집니까?
응급실은 의뢰서 규정과 별도로 응급의료센터 이용 기준에 따라 본인부담이 달라집니다. 2024년 9월 13일부터 경증·비응급 환자가 권역응급의료센터를 이용하거나, 비응급 환자가 지역응급의료센터를 이용하면 외래 본인부담이 기존 50~60%에서 90% 수준으로 높아집니다. 권역응급의료센터가 안내한 낮은 단계 응급실에서 진료받거나 지역응급의료기관을 이용하는 경우에는 본인부담이 달라지지 않습니다. 따라서 증상이 가볍다면 문을 연 동네 병·의원이나 가까운 중소병원 응급실을 먼저 이용하면 늘어나는 의료비 부담을 줄일 수 있습니다.
방문할 곳이 상급종합병원인지, 진료 후에는 어떻게 되는지 어떻게 확인합니까?
방문 예정 병원이 상급종합병원인지는 예약 전 병원 원무과나 대표 안내에 문의합니다. 이때 다음 항목을 한 번에 물으면 준비할 서류와 비용 기준을 함께 정할 수 있습니다.
- 이 병원이 상급종합병원으로 지정되어 있는지
- 해당 진료과 초진에 의뢰서가 필요한지
- 본인이 예외 항목에 해당하는지
- 의뢰서 없이 진료받으면 비용이 어떻게 처리되는지
- 진료 중 다른 진료과를 새로 예약할 때 의뢰서가 필요한지
상급종합병원 진료 후 환자 상태가 나아지면 다른 요양기관으로 회송될 수 있으며, 이때 회송소견서가 발급됩니다. 진료 후 담당 의사에게 이후 관리할 의료기관을 문의하면 도움이 됩니다. 만성질환 관리처럼 정기 처방이 중심인 경우에는 회송 후 가까운 의료기관에서 관리받으면 통원 부담을 줄일 수 있습니다.
자주 묻는 질문
상급종합병원에서 진료받는 중 다른 진료과로 옮길 때도 새 의뢰서가 필요합니까?
담당 의사가 병원 안에서 다른 진료과로 진료를 의뢰하는 경우와 환자가 스스로 다른 진료과를 새로 예약하는 경우를 나누어 보아야 합니다. 환자가 스스로 새로 예약하는 경우에는 새 의뢰서를 요구받을 수 있습니다. 구체적인 기준은 병원마다 다를 수 있으므로 예약할 때 원무과에 함께 문의합니다.
의뢰서에 적힌 진료과와 다른 과로 예약할 수 있습니까?
의뢰서는 특정 진료과와 상병을 기준으로 작성되므로, 기재 내용과 다른 진료과로 예약하면 접수 단계에서 인정되지 않을 수 있습니다. 증상 때문에 어느 과로 가야 할지 불분명하다면 발급 의사에게 적합한 진료과를 함께 묻고 의뢰서에 반영합니다. 필요하면 의뢰서를 다시 발급받아야 합니다.
발급받은 의뢰서를 잃어버리면 어떻게 합니까?
의뢰서를 발급한 의료기관에 다시 발급받을 수 있는지 문의합니다. 제출 방식(원본·전자 의뢰)은 병원마다 다를 수 있으므로, 예약 때 확인하고 일정에 맞춰 미리 준비해 둡니다.